La santé des provinces sous pression

Si la volonté d’émancipation nationale du Québec a su ébranler le fédéralisme canadien au XXe siècle, il est probable qu’un enjeu aussi terre-à-terre que le vieillissement de la population et l’augmentation des coûts de la santé qu’il entrainera devienne le principal moteur des tensions fédérales-provinciales au XXIe siècle.

 

La hausse de la part des dépenses de santé dans le budget des provinces est une tendance soutenue depuis plusieurs décennies. Cette tendance risque de s’accentuer alors que l’impact du vieillissement de la population sur notre réseau de la santé se fera véritablement sentir durant les trois prochaines décennies.

Est-ce que les gouvernements du Québec et des autres provinces pourront s’acquitter de l’ensemble de leurs missions si les dépenses de santé croissent inexorablement ? Devant des provinces exsangues, qui dépensent 60 à 80 % de leurs budgets en santé, le gouvernement fédéral sera-t-il tenté d’utiliser son pouvoir de dépenser pour s’immiscer dans les compétences provinciales ?

Le fédéralisme canadien peut être conçu comme une compétition intergouvernementale entre Ottawa et chacune des provinces en vue de contrôler différents champs de compétence. Or, la hausse des dépenses de santé risque de monopoliser l’attention des provinces, et d’empêcher ces dernières de s’illustrer à travers d’autres responsabilités.

L’impact du vieillissement de la population sur les coûts de la santé est bien connu. C’est à partir de 80 ans qu’une personne est le plus susceptible de nécessiter des soins de santé. Par conséquent, c’est à partir de cet âge que les dépenses de santé par habitant sont les plus élevées. Au Québec, la population de 85 ans et plus va plus que tripler au cours des trente prochaines années. De plus, la capacité d’une société à créer de la richesse dépend du ratio de personne en âge de travailler par personne retraitée. Ce ratio, qui était de plus de 8 personnes en âge de travailler par retraité en 1978, est actuellement de 3,4. Il devrait atteindre le seuil de 2 travailleurs par retraité en 2058.

En 2019, les dépenses en santé et services sociaux du gouvernement du Québec constituaient 9,2 % du PIB et représentaient 50,2 % des dépenses publiques. Une étude récente réalisée par l’organisme Force Jeunesse1 prévoit que les dépenses de santé pourraient représenter environ 15 % du PIB d’ici 2048, soit entre 65 et 82 % des dépenses de programme du gouvernement du Québec. Ces projections en arrive au même constat que d’autres études sur le sujet : même si on contrôle la croissance des coûts des prestations des soins au maximum, le vieillissement de la population effectuera une pression inexorable sur les dépenses de santé.

Financer une telle hausse des dépenses de santé implique soit une hausse de taxes et d’impôts significative, soit des coupures des autres dépenses publiques et/ou une hausse considérable de la dette publique. Est-ce que le modèle québécois, qui repose sur sa capacité à mettre en place des politiques sociales innovantes, telles que les services de garde universels ou de généreuses prestations familiales, pourra être maintenu dans un tel contexte ? Il est probable que cette situation force le gouvernement du Québec à limiter son champ d’action et engendre une diminution des investissements en infrastructures en soutien aux personnes et en éducation.

Les finances du gouvernement fédéral seront considérablement moins affectées par le vieillissement de la population : ses transferts aux provinces en santé sont liés au nombre d’habitants (non pas à leur âge) et à la croissance économique ; ils n’augmentent donc pas automatiquement pour compenser les coûts encourus par le vieillissement de la population. De plus, la situation fiscale des régimes de retraite de responsabilité fédérale demeure sous contrôle pour les décennies à venir. En 2018, les projections du Directeur parlementaire du budget montrent que, si la tendance des dépenses et des revenus se maintient, le gouvernement fédéral serait épargné de toute dette publique dans les années 20502. Ainsi, le gouvernement fédéral aura la marge de manœuvre nécessaire pour prendre la place des provinces dans plusieurs domaines de politiques publiques, renversant la tendance à la décentralisation que l’on observe depuis quelques décennies.

Aucune solution facile

La pandémie actuelle a su révéler les faiblesses de notre système de santé. Pour justifier ces tares, François Legault pointe vers un financement insuffisant de la santé par le gouvernement fédéral. En effet, les transferts fédéraux en santé augmentent généralement moins vite que la hausse du coût des soins de santé, de sorte que la part du fédéral dans le financement de la santé est souvent bien moindre que 25 %, soit le seuil minimal adéquat selon la commission Romanow (et selon le gouvernement du Québec). On pourrait ainsi régler une bonne partie du problème du financement de la santé si Ottawa augmentait ses transferts en santé aux provinces. Ce faisant, on maintiendrait également le partage des compétences dans la fédération canadienne.

Une augmentation des transferts fédéraux se bute toutefois à des obstacles politiques importants. Si Ottawa augmente les transferts en santé, ce sont les premiers ministres provinciaux qui en bénéficieront, alors que le parti au pouvoir à Ottawa risque d’en payer le prix. Pour augmenter les transferts aux provinces, les gouvernements fédéraux devront augmenter leurs taxes, leurs déficits ou couper leurs propres programmes, ce qui risque de leur nuire lors de la prochaine élection. En effet, les électeurs n’ont pas une connaissance assez fine du fédéralisme fiscal pour récompenser le gouvernement fédéral d’une hausse, somme toute invisible, des transferts aux provinces. Ils risquent plutôt de le punir pour les coûts, souvent plus visibles, encourus pour financer ces transferts.

Aussi, la présente limitation des transferts permet un certain contrôle des dépenses. Plusieurs croient, à tort ou à raison, qu’une hausse des transferts inciterait les provinces à « dépenser sans compter » dans le domaine de la santé. En effet, selon la théorie du « market preserving federalism3 » une trop grande dépendance aux transferts déresponsabilise une province et l’incite à des dépenses extravagantes, puisqu’alimentée par les contributions de l’ensemble des contribuables canadiens.

Finalement, bien que toutes les provinces subissent le même problème, elles n’en sont pas affectées à la même hauteur. Le vieillissement de la population est beaucoup plus important dans les provinces de l’Atlantique que dans celles de l’Ouest. Les premières militent pour des transferts fédéraux pondérés en fonction de l’âge de la population de la province et les secondes pour une cession fédérale augmentée également pour toutes les provinces. Ces divergences d’intérêts risquent de nuire à la solidarité interprovinciale nécessaire pour forcer Ottawa à agir. Les dernières négociations sur les accords de transferts en santé ont d’ailleurs rappelé qu’il est assez facile pour Ottawa de briser un front commun de provinces en proposant des accords bilatéraux.

De plus, un ajustement des transferts pour reconnaitre les défis démographiques de chaque province impliquerait des transferts inégaux entre elles. Encore une fois, le front commun des provinces en serait fragilisé.

Bref, l’ensemble de ces contraintes politiques suggèrent qu’il est peu probable que les transferts fédéraux en santé augmentent au niveau souhaité par François Legault.

Il est toutefois difficile de prévoir les conséquences de la pandémie de la COVID-19 sur les transferts en santé.

D’un côté, la hausse considérable du déficit diminue la marge de manœuvre du gouvernement fédéral pour augmenter ses transferts. Mais de l’autre, la crise risque de mettre à l’ordre du jour un réinvestissement important dans les soins de santé qui nécessitera une participation d’Ottawa. Alors que Terre-Neuve est au bord de l’insolvabilité et que l’Alberta réclame un plan de sauvetage, Ottawa n’aura d’autre choix que de réfléchir à des réformes du fédéralisme fiscal dans les prochaines années.

En raison des contraintes politiques qui pèsent sur les transferts fédéraux et surtout, de l’ampleur du défi qu’incarne le vieillissement de la population, le gouvernement du Québec doit tout mettre en œuvre pour pallier lui-même les conséquences de la hausse des coûts en santé.

Or, le gouvernement du Québec n’a pas pris les mesures nécessaires pour préparer son système de santé face à l’impact financier et humain du vieillissement de la population. Dès 2000, la commission Clair avait sonné l’alarme en soulignant l’enjeu particulier de la viabilité des soins pour les personnes âgées. On y recommandait la création d’une sorte de « caisse santé » qui servirait à financer le maintien à domicile des personnes âgées. Mais les recommandations de cette commission furent largement ignorées.

Quelques pistes de solution

Le gouvernement du Québec devrait investir dans certains domaines, tels que les soins à domicile pour personnes âgées, en vue de diminuer à long terme les coûts des soins de santé.

Surtout, le gouvernement devrait réfléchir à la mise en place d’une « caisse santé » en épargnant dès maintenant des sommes importantes en vue de se constituer une réserve. Cette réserve commencerait à être décaissée dans une douzaine d’années afin de financer les hausses de coûts de la santé. On maintiendrait ainsi la capacité d’intervention du Québec à long terme tout en s’assurant d’une forme d’équité entre les générations.

Bien entendu, de telles politiques seront difficiles à mettre en place en période de récession, mais plus on attend, moins la possibilité de résoudre les défis liés au vieillissement de la population sera à notre portée. Il en va de la capacité d’intervention du gouvernement, de son autonomie dans la fédération et de la survie du modèle québécois.

 

* Doctorant en science politique à l’Université McGill.


1 Turcotte, J., C. Ferguson, O. Jacques et L. Gamache. (2020). Pour un engagement intergénérationnel en santé. Force Jeunesse.

2 Shaw, T., T. Scholz et A. Nasredinne. (2018). Rapport sur la viabilité financière de 2018. Directeur parlementaire du Budget.

3 Weingast, B. R. (1995). « The economic role of political institutions: Market-preserving federalism and economic development », Journal of Law, Economics & Organization, 1-31.

 

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