La réforme Barrette et ses conséquences

Questions

Pourquoi le Centre intégré universitaire de santé et services sociaux (CIUSSS) du Nord-de-l’Île-de-Montréal a-t-il décidé de fermer le centre hospitalier de soins de longue durée (CHSLD) Louvain à Ahuntsic, alors que des centaines de personnes âgées en perte d’autonomie sont sur une liste d’attente et que des dizaines de personnes âgées du CHSLD Louvain seront dirigées, en 2017, vers d’autres quartiers – Villeray et Montréal-Nord – dans des ressources intermédiaires (RI) ?

Pourquoi l’arrondissement Ahuntsic-Cartierville, dont la population compte, en 2016, plus de 134 000 habitants, comptant sur son territoire de nombreux quartiers pauvres et supportant une arrivée massive d’immigrants n’a-t-il pas dans ses districts une équipe de soutien psychosocial pour les personnes qui vivent une situation personnelle exigeant une intervention rapide ? Pourquoi les gens de Cartierville doivent-ils aller à Saint-Laurent ? Pourquoi les résidants d’Ahuntsic doivent-ils se rendre à Montréal-Nord ?

Pourquoi, lors des inondations du printemps, plus de 80 patients de l’hôpital en santé mentale Albert-Prévost (CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal) ont-ils été hébergés dans deux gymnases de l’hôpital en santé mentale Rivière-des-Prairies alors que les bénéficiaires du CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal se retrouvaient dans d’autres ressources d’hébergement sans avoir à vivre dans un gymnase ?

Connaissez-vous une ville de 134 000 habitants aux prises avec des problèmes sociaux majeurs et l’arrivée importante de migrants qui se retrouve sans services de soutien psychosocial alors que deux ministres du gouvernement Couillard sont les députés de ce territoire (Marie Montpetit et Christine Saint-Pierre) ?

Toutes ces questions, mais surtout toutes ces situations inacceptables, prennent leur origine dans la réforme du ministre Barrette.

La réforme Barrette

La création des CIUSSS a été pensée par le gouvernement libéral pour centraliser tous les pouvoirs dans les mains du ministre Barrette. De plus, cette réforme est mise en place avec des visées hautement partisanes ; selon les territoires, ceci va accroître les écarts importants dans la diversité des services offerts aux populations respectives. Ce document se veut une analyse d’une décision concrète : la réforme de l’organisation des services de santé et des services sociaux au Québec, dite réforme Barrette, en 2015. Les constats dégagés à l’issue de cette première étude ne peuvent assurément qu’être grossiers et provisoires. Elle servira, nous l’espérons, à de nouvelles recherches.

La réforme Barrette ne répondait pas à une demande venue de la base, mais à la volonté du ministre de soumettre les organismes de santé et de services sociaux aux interventions directes de son ministère dans l’organisation et l’offre des services de santé et des services sociaux à la population.

Dans le communiqué du ministre Barrette émis le 25 septembre 2015 lors de la présentation du projet de loi, nous pouvons lire que « […] les changements proposés par le projet de loi ont pour objectif d’assurer une véritable intégration des services, permettant ainsi un parcours de soins plus simple et plus fluide pour les patients ». Ces objectifs déclarés cachent des buts non avoués : mettre son ministère au centre du processus de décision, diminuer l’influence citoyenne dans ce processus et renforcer le secteur privé aux dépens des organismes publics.

La création des cinq CIUSSS sur l’île de Montréal se fera en tenant davantage compte de gains politiques partisans que de critères socio-sanitaires objectifs. Sur ce plan, Gaétan Barrette agit plus comme le ministre d’un gouvernement libéral que comme un ministre-technocrate soucieux de faire l’effort de rationaliser et d’adapter le domaine de la santé et des services sociaux aux nouvelles exigences créées par l’évolution socio-démographique sur le territoire de l’île de Montréal. Cette nouvelle répartition n’a fait que déséquilibrer encore plus la redistribution du panier de services qui est offert à la population montréalaise. Les chances d’accès à de meilleurs services ont été retirées aux populations vulnérables qui se retrouvent majoritairement au sud, au nord et à l’est de Montréal.

De plus, la Loi modifiant l’organisation et la gouvernance du réseau de santé et de services sociaux, sanctionnée le 9 février 2015, permettait au ministre de faire disparaître un palier de décision (le régional), notamment par l’abolition des régies régionales, et de fusionner l’ensemble des services de santé et des services sociaux dans des organisations démesurées et tentaculaires sur un territoire donné. Cette hypercentralisation va aussi faciliter la mise en place d’une gestion autoritaire.

Voyons comment cette réforme se concrétise notamment sur l’île de Montréal et plus spécifiquement dans les centres intégrés universitaires. Sur l’île de Montréal, le ministre crée cinq CIUSSS. Ces nouvelles entités prendront le nom du territoire de Montréal qu’ils desservent : l’Est-de-l’Île-de-Montréal, le Nord-de-l’Île-de-Montréal, le Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal, le Centre-Ouest-de-l’Île-de-Montréal et l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal.

La réforme Barrette sur l’île de Montréal : un enjeu partisan

Si le principe d’une plus grande rationalité est invoqué pour justifier une telle réforme, le ministre Barrette doit, en tant que ministre du gouvernement libéral, tenir compte d’abord de certaines réalités politiques. Sur ce plan, le ministre d’un gouvernement du Parti libéral du Québec doit répondre aux attentes des alliés naturels de son parti sur l’île de Montréal : la communauté anglophone et la communauté juive. Ces communautés exigent de continuer à contrôler leurs institutions. Le ministre répond à cette condition, quitte à mettre en place des établissements dont les populations ne pourront pas être desservies de façon équitable.

Si les partis d’opposition (Parti québécois, Coalition avenir Québec et Québec solidaire) ont critiqué le caractère hypercentralisateur de cette réforme, aucun parti n’a osé dénoncer ou même contester la répartition des CIUSSS sur le territoire de l’Île de Montréal qui avantageait la communauté anglophone et la communauté juive. Ce fut la loi du silence qui guida nos élus malgré le fait que, déjà, il était clair que, pour plusieurs années, des coupes dans les services seraient faites surtout dans le nord, l’est et le sud de Montréal parce que la réforme s’était faite sur des bases partisanes.

Il a été très difficile d’évaluer précisément le nombre d’habitants sur les territoires. La prétention de desservir une plus grande population devient un enjeu majeur, car elle touche la crédibilité et la pertinence du partage des territoires décidé par le ministre Barrette. Nous avons utilisé les données du recensement de 2016 sur les arrondissements de la Ville de Montréal et les autres villes de l’île de Montréal que nous retrouvons sur le site web de la Ville de Montréal. Nous admettons que ce choix est conservateur puisque, chez les démographes, on reconnaît qu’un pourcentage de 1 à 2 % de la population devrait s’ajouter, en 2016, aux 1 942 044 habitants dénombrés par le recensement. Malgré tout, nous avons retenu la première option, car nous l’estimions acceptable puisque de nombreux analystes l’utilisent et surtout, parce qu’elle nous permettait de voir le taux de variation de la population sur 5 ans (2011-2016).

Soulignons finalement que les estimations de la population variaient beaucoup. L’Institut de la statistique du Québec estimait que l’île de Montréal comptait, en juillet 2016, 2 014 221 habitants. Quant aux cinq CIUSSS, ils prétendaient, sur leur site web, desservir au total plus de 1 994 085 habitants en 2016. Entre le recensement de 2016 et les chiffres donnés par les différents CIUSSS, il y a un écart de 52 041 résidants.

La répartition de la population entre les cinq CIUSSS est avant tout politique, créant des disparités importantes entre les CIUSSS. Selon les statistiques de 2016, les CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal et du Nord-de-l’Île-de-Montréal ont respectivement les territoires les plus populeux : 510 710 habitants (26,3 % de la population) et 427 690 résidants (22 % de la population). Ensemble, ils devront desservir près de la moitié de la population montréalaise. En 2017, ces deux CIUSSS compteraient respectivement sur leur territoire 538 390 (Nord) et 436 000 résidants (Est). L’addition des deux populations donne 974 390 personnes, soit près de 49 % de la population totale sur l’île de Montréal. La très grande majorité de la population de ces deux CIUSSS est composée de francophones et d’un nombre très important de personnes des communautés ethniques.

Dans le cas de la réforme des institutions de santé et des services sociaux en 2016, la communauté anglophone contrôle le CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal sur un territoire habité par 357 490 personnes (18,4 % de la population), dont font partie les villes de Pointe-Claire, Dollard-Des-Ormeaux, Beaconsfield, Kirkland, Dorval, Ste-Anne-de-Bellevue, Baie-d’Urfé et Senneville. Ces villes ont connu un déclin démographique entre 2011 et 2016, régressant de 149 241 à 148 441 habitants, soit un taux négatif de -0,5 %. Ces populations, majoritairement à l’aise, représentent 41,5 % des citoyens sur le territoire du CIUSSS. Les arrondissements LaSalle, Lachine, Pierrefonds-Roxboro et L’Île-Bizard–Sainte-Geneviève, qui s’ajoutent à ces villes, ont vu leur population totale augmenter, entre 2011 et 2016, de 202 399 à 209 052 résidants. Cette addition de 5 853 personnes engendre finalement un taux de croissance de 1,7 % de la population sur le territoire du CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal.

Le CIUSSS du Centre-Ouest-de-l’Île-de-Montréal occupe un territoire dont la population est de 351 080 personnes (18,1 %). De ce nombre, 102 040 personnes (soit près de 30 % des habitants sur son territoire) vivent dans les villes de Hampstead, Côte-Saint-Luc, Montréal-Ouest, Westmount, Outremont et Mont-Royal, avec des revenus au-dessus de la moyenne. La communauté juive administre ce CIUSSS et donne des services aussi aux résidants de l’arrondissement Côte-des-Neiges–Notre-Dame-de-Grâce, du quartier Parc-Extension et d’une partie de l’arrondissement Ville-Marie. La progression de la population des arrondissements permet au CIUSSS de connaître, entre 2011 et 2016, un taux de croissance démographique de 2,8 %. Finalement, le CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal compte 295 074 résidants (15,2 %).

En définitive, dans le cas des deux CIUSSS de l’ouest, les revenus élevés des habitants de ces villes souvent très prospères, avec un léger déclin démographique (Hampstead, Montréal-Ouest, Kirkland, Beaconsfield, Dollard-Des-Ormeaux, etc.) tempèrent ainsi la demande globale de services sociaux et de santé et permettent à ces deux organismes de répondre plus facilement aux besoins de leur population respective, ce qui n’est pas le cas pour les trois autres CIUSSS.

En outre, les deux CIUSSS dans l’ouest de Montréal connaissent une croissance démographique plus lente. Leur variation de croissance est de 2,2 %, alors les CIUSSS du nord et de l’est de Montréal ont un taux de croissance plus dynamique (plus de 3 %), ce qui pourrait, dans l’avenir, augmenter ces déséquilibres.

En somme, cette répartition du territoire de l’île de Montréal s’explique essentiellement par la volonté du gouvernement libéral de satisfaire sa clientèle électorale. Dans son histoire politique, ce comportement s’est répété à d’autres moments. Pensons au processus de défusion promis par les libéraux pour maintenir ses appuis chez les anglophones. Dès 2003, le gouvernement Charest, nouvellement élu, avait fait adopter un projet de loi qui permettait aux villes anglophones sur l’île de Montréal de défusionner en 2004.

Une réforme inéquitable

Actuellement, nous pouvons affirmer sans l’ombre d’un doute que les CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal et du Nord-de-l’Île-de-Montréal ont sur leurs deux territoires près de 50 % de la population de l’île de Montréal et que le CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal dessert 15,2 % de la population montréalaise. Les trois CIUSSS comptent par conséquent près de 65,2 % de la population de l’île. Elle est plus nombreuse, financièrement plus vulnérable, moins en santé et plus marquée par de graves problèmes sociaux que celle qui habite à l’ouest de l’île de Montréal.

Le gouvernement libéral passe sous silence le fait que la minorité anglophone et la communauté juive obtiennent le contrôle de leurs institutions par une redistribution de l’offre de services qui les avantage autant par une clientèle moins nombreuse qu’une population, en moyenne, plus riche et moins problématique que celles des autres CIUSSS. Par exemple, selon les statistiques du ministère de la Santé et des Services sociaux, en 2015-2016, le pourcentage d’enfants négligés selon la Loi sur la protection de la jeunesse représente, pour les CIUSSS de l’Ouest et du Centre-Ouest, seulement 22 % du total alors que cette proportion pour les CIUSSS du Nord et l’Est atteint près de 60 % des enfants négligés sur le territoire de l’Île de Montréal. En somme, si les deux CIUSSS du Nord et de l’Est doivent desservir la moitié de la population de l’île de Montréal, elles donnent des services à environ 60 % des enfants négligés sur tout le territoire de l’île de Montréal.

Autres exemples de la proportion des problèmes rencontrés sur le territoire des CIUSSS du Nord et de l’Est :

2013-2014 : 56,5 % des hospitalisations après une tentative de suicide ;

2009-2011 : 59,5 % de mortalité infantile ;

2014-2015 : 55,9 % de personnes dérangées par le bruit de la circulation routière ;

2013-2014 : 53 % des personnes de 20 ans et plus avec incidence du diabète.

Pour que les deux communautés mentionnées aient leur CIUSSS, le CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal doit intégrer les arrondissements Saint-Laurent et Montréal-Nord, en plus de se voir confier les quartiers de la Petite Patrie et de Villeray, au sud de l’autoroute 40 (ces deux quartiers étaient auparavant desservis par le CSSS du Cœur-de-l’Île-de-Montréal !). Le CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal hérite d’un immense territoire qui va de Pointe-aux-Trembles au quartier Saint-Michel, Rosemont et Hochelaga-Maisonneuve en passant par l’arrondissement Anjou et l’arrondissement Saint-Léonard. Quant au CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal, sa clientèle est l’une des plus pauvres et des plus âgées sur l’île de Montréal et est concentrée surtout dans les quartiers Centre-Sud et Saint-Henri et l’arrondissement de Verdun.

L’objectif premier du ministre Barrette consiste avant tout à mettre en place une centralisation plus poussée des organismes de santé et services sociaux, la disparition d’un palier de pouvoir et la concentration du pouvoir entre ses mains. Sur ces points, la réussite est totale. Cependant, plusieurs scénarios avaient été envisagés avant la décision finale. Nous avons retrouvé sur le site du ministère de la Santé et des Services sociaux des appellations différentes de celles retenues ultimement. Au départ, pour justifier et rendre acceptable la création de deux CIUSSS dans l’ouest de l’île de Montréal, le ministère conçoit le CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal et celui du Centre-Est-de-l’Île-de-Montréal. Cette volonté de contrebalancer l’arrivée de deux CIUSSS à l’ouest en aménageant deux structures à l’est, malmène tellement la réalité socio-économique en faisant disparaître le sud de Montréal, que le ministère abandonne l’idée de créer le CIUSSS du Centre-Est-de-l’Île-de-Montréal au profit de l’appellation du CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal, laissant les deux autres désignations intactes dans l’ouest, soit le CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal et le CIUSSS du Centre-Ouest-de-l’Île-de-Montréal.

Les CIUSSS sont des institutions gigantesques avec des conseils d’administration qui ne se réunissent que six fois par année. L’offre de services vient directement du ministre et ne peut pas être remise en question par un conseil d’administration dont plusieurs membres sont nommés directement par le ministre. En outre, le nombre trop élevé de membres (19 membres et plus) et le manque de réunions prévues (6 au total) font des conseils d’administration un simple outil pour cacher ce déficit démocratique. En juin 2016, Jean Landry, président du conseil d’administration CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal, démissionnait. Dans sa lettre de démission, il invoquait « que le modèle de gouvernance retenu par le ministère pour les CIUSSS ne permet pas au conseil d’administration d’exercer son rôle et d’avoir une valeur ajoutée signifiante. Dans les circonstances, je ne vois pas l’intérêt tant pour moi que pour mon CIUSSS de maintenir mon implication ».

De plus, les administrateurs de ces organisations sont, pour la plupart, issus du milieu hospitalier et ont une expérience antérieure dans le champ médical. Ils adhèrent aux valeurs de centralisation et de technocratisation des services et à une vision médicale des problèmes sociaux.

Conclusion

En somme, nous avons démontré que le découpage des territoires sur l’Île de Montréal ne se réduit aucunement à une rationalité technocratique, mais correspond à l’émanation d’une volonté politique précise. La règle bureaucratique basée sur des indicateurs socio-sanitaires objectifs a cédé le pas à des influences politiques partisanes et à une certaine forme de marchandage.

Dans le cas concret de la réforme Barrette, réforme venue d’en haut, la condition essentielle pour une réforme équitable se ramenait au fait de permettre aux représentants reconnus des différents éléments marginaux et défavorisés de se faire entendre. Or, cette réforme s’est faite en vase clos au milieu de préoccupations électorales.

Nous prévoyons que la différenciation entre les deux CIUSSS de l’ouest et les trois CIUSSS du nord, de l’est et du centre-sud de Montréal va continuer à s’élargir tant sur le plan des clientèles problématiques qui se retrouveront davantage dans les trois CIUSSS que sur l’offre inéquitable de services à la population. En outre, la plus forte croissance démographique dans l’est et le nord va amplifier ces écarts dans les prochaines années.