David Levine. Santé et politique : un point de vue de l’intérieur

David Levine
Santé et politique : un point de vue de l’intérieur, Boréal, 2015, 376 pages

Quand on entre « David Levine » dans un moteur de recherche, on tombe sur son site web, joliment décoré de photos de ses œuvres d’art. L’onglet « Sculptures » trône à côté de celui de « D.L. Consultation stratégique » qui loge son entreprise de consultation en santé. David Levine est un personnage atypique : Juif anglophone, il devint membre du Parti québécois dès 1975. Nommé directeur du CLSC Saint-Louis-du-Parc nouvellement créé en 1975 (à 26 ans !) directement au sortir d’une maîtrise en administration de la santé, sa carrière l’amènera successivement à la direction de l’hôpital de Verdun, de l’hôpital Notre-Dame ainsi que de l’hôpital d’Ottawa, ou la venue d’un « séparatiste » soulèvera une tempête médiatique ahurissante. Au cours de cet épisode, l’Assemblée nationale du Québec est allée jusqu’à adopter unanimement une motion pour appuyer M. Levine. Cet épisode de sa carrière a fortement marqué les esprits au Québec et a fait de M. Levine un personnage public.

Parallèlement à ses activités comme gestionnaire en santé, M. Levine a fait quelques incursions dans le monde politique. Toutes liées au Parti québécois. D’abord comme conseiller-cadre dans le cabinet de Bernard Landry de 1977 à 1980, comme candidat à une élection partielle du Parti québécois en 1979, comme délégué du Québec à New York de 1997 à 1998, et finalement comme ministre choisi hors du parlement et battu à l’élection partielle de 2002 dans la circonscription de Berthier. Un parcours tout à fait hors-norme qui a fait de M. Levine une personnalité publique appréciée des Québécois, et qui plus est, un des rares experts en gestion du système de santé qui jouisse toujours d’une certaine aura de crédibilité. Le fait que M. Levine ne soit pas médecin joue sans doute également en sa faveur en ces temps où la figure du médecin-roi domine les questions politiques reliées au système de santé.

M. Levine a donc rédigé un livre qui relate son parcours professionnel en souhaitant que d’autres gestionnaires du secteur de la santé puissent tirer profit de son expérience. Il débute son livre avec une série de 10 questions fréquemment posées sur le système de santé. Des questions larges d’intérêt général, comme : « Pourquoi est-il si difficile de trouver un médecin de famille ? », « Notre système de santé est-il financièrement viable ? », « Pourquoi faut-il attendre si longtemps à l’urgence ? », etc. M. Levine affirme tout de go que les réponses à ces questions sont bien connues et que le vrai problème est plutôt le suivant : « Pourquoi ne réussissons nous pas à mettre en œuvre les solutions connues ? » Voilà un vaste programme pour un seul livre de 365 pages : expliquer à la fois ce qui ne tourne pas rond dans notre système de santé, les solutions à ces problèmes ainsi que les causes profondes qui tiennent ces solutions en échec.

Les sept premiers chapitres du livre constituent un résumé autobiographique de la carrière de M. Levine mâtiné de considérations sur la gestion. Au chapitre un, M. Levine nous livre des souvenirs de jeunesse de temps passé dans la brocante de son grand-père situé dans le quartier montréalais de Saint-Henri. Il passe ensuite en revue son parcours professionnel en ordre chronologique en émaillant le texte de notions de gestion telles que « la vision commune et le leadership » ou la façon de travailler avec les syndicats (chapitre 1), l’importance et le pouvoir des médecins dans un hôpital (chapitre 3), le rôle d’un directeur général dans un hôpital d’envergure tel l’Hôpital Notre-Dame de Montréal (chapitre 4) et l’opération délicate de la fusion de plusieurs hôpitaux en un seul (chapitre 6). En parcourant le livre, on remarque aisément que la portion « santé » est beaucoup plus importante que la portion « politique ». Ainsi, le chapitre deux qui traite de la présence de M. Levine dans le cabinet Landry en 1977-1980, par exemple, tient en seulement 8 pages tandis que le chapitre trois qui traite de son expérience à l’hôpital de Verdun s’étend sur 49 pages. Seulement 8 pages suffisent pour expédier la question du passage de M. Levine dans le premier gouvernement Lévesque, une période devenue mythique de par l’ampleur et la qualité des changements apportés à la société Québécoise. Le lecteur aurait souhaité en lire beaucoup plus! Son passage à la tête de la délégation du Québec à New York en 1997-1998 subit le même traitement et tient en 7 pages bien tassées. On devine que si M. Levine traite de sa carrière politique dans ce livre, c’est parce que le scandale provoqué au Canada anglais par sa nomination comme directeur général d’un hôpital ontarien a eu une telle résonance qu’il en a été marqué à tout jamais comme personnage publique. Notons aussi que le livre de M. Levine a été écrit en anglais et vise donc en premier un lectorat situé à l’extérieur du Québec. Aussi bien alors expédier le sujet de la politique le plus rapidement possible et éviter qu’il ne prenne toute la place.

Ainsi, ceux qui s’attendent à trouver des potins inédits ou des confidences politiques dans ce livre seront déçus. Si M. Levine affirme sa sympathie pour les valeurs que véhiculaient le Parti québécois en 1975 en page 38, on ne sait pas quelle est au juste son affiliation politique aujourd’hui. A-t-il été vraiment été indépendantiste ou a-t-il été seulement compagnon de route du Parti québécois, attiré qu’il était par les valeurs sociales défendues par ce parti dans les années 70 ? Le livre ne nous renseigne guère. On cherchera donc en vain son opinion concernant l’indépendance du Québec, la loi 101, le développement séparé du système de santé selon la langue de travail au Québec, etc.

Le cœur de l’affaire se trouve plutôt à mon avis aux chapitres 8 à 12, qui constituent la moitié du livre et dans lequel M. Levine aborde plus profondément les questions de gestion. Un sujet qui le passionne manifestement. Ainsi, il passe en revue les questions reliées à la gestion d’un réseau de services de santé et non plus d’une simple hôpital (chapitre 8), la question de la gestion des soins de santé dans le contexte de système public québécois et canadien (chapitre 9), et celle du leadership (chapitre 10). M. Levine traite aussi au chapitre 11 de la réforme du système de santé enclenchée par les libéraux à partir de 2014. Il conclut ensuite le livre au chapitre 12 en répondant à ses 10 questions posées en introduction. C’est dans cette partie du livre que se trouvent les morceaux de choix. Par exemple, en page 207, M. Levine affirme que depuis 2004, « le secteur de la santé du Québec vit une révolution tranquille aussi importante que celle survenue en 1969 quand l’assurance maladie a été créée ». Le but de la réforme de 2004 (pilotée par Philippe Couillard) était de créer des organisations capables d’offrir des soins intégrés non plus sur la base des seuls besoins des usagers mais basés sur une approche populationnelle, c’est-à-dire visant à améliorer la santé de la population et non plus seulement celle des individus utilisant le service. M. Levine affirme ensuite : « si nous voulons maintenant être en mesure d’offrir véritablement de tels soins, le défi consiste à mener cette révolution à bien en réorientant des fonds jusqu’à présent destinés au secteur hospitalier de soins actifs vers les services de première ligne ». Voilà en langage à peine codé un aveu de l’échec de la réforme de 2004 et voilà aussi nommé le mal qui gangrène notre système de santé soit « l’hospitalocentrisme », la tendance à concevoir l’hôpital comme le fondement de notre système de santé et à lui réserver la meilleure part du financement. Le gouvernement s’est orienté vers une approche populationnelle en 2004, mais sans restructurer le financement entre spécialistes/généralistes et médecine de première ligne/hôpitaux. La réforme a donc donnée lieu à un brassage de structures, mais sans affecter profondément la pratique. Elle n’a jamais eu les moyens de ses ambitions.

Il y a plusieurs autres idées importantes disséminées dans le livre et qui en justifient la lecture. Par exemple, en p.188 M. Levine aborde le dossier des mégahôpitaux de Montréal et argue que la concentration du CHUM sur le seul site de St-Luc signifie que le CHUM sera le seul grand hôpital universitaire au Canada à ne disposer que d’un seul site, ce qui fera en sorte que sa très grande salle d’urgence risque d’engorger tout l’hôpital avec des patients qui ne nécessitent pas de soins de troisième ligne. Si le reste n’est pas explicité, le lecteur peut conclure lui-même que si le choix du site de St-Luc (un choix imposé par Philippe Couillard) risque fort de tuer dans l’œuf la mission universitaire du CHUM alors la disposition du McGill University Health Center (MUHC) sur plusieurs sites lui permettra au contraire d’assumer pleinement son volet universitaire. La construction de deux mégahôpitaux n’aura donc pas affectée la répartition linguistique des tâches en santé à Montréal : aux anglophones la recherche et le rayonnement et aux francophones le débit clinique. Valait-il la peine de dépenser des milliards pour faire du surplace ?

Autre exemple, à partir de la page 308, M. Levine aborde les réformes mises en place par M. Barrette depuis 2014. Il démontre que la centralisation en cours revient à remettre toutes les décisions importantes entre les mains du Ministre, minant l’autonomie professionnelle des gestionnaires qui devront constamment se faire valider. Il deviendra dangereux pour eux de faire preuve d’initiative dans le cadre de leurs fonctions. Il croit aussi que les fusions mèneront à plus et non pas à moins de bureaucratie, et qu’il n’y aura pas d’économies en frais de gestion contrairement aux affirmations de M. Barrette. Qui plus est, chaque gestionnaire étant assis sur un siège éjectable, ceux-ci risquent fort de prioriser l’équilibre budgétaire de leurs institutions au détriment des services offerts. Voilà probablement le véritable but de cette réforme : mettre en place une véritable camisole de force pour contrôler les coûts du système en contrôlant l’offre de services directement au niveau du Ministère. Au chapitre 12, M. Levine conclut en répondant aux 10 questions posées en introduction. On y trouve une bonne synthèse de l’état des lieux de notre système de santé.

J’aurais envie de compléter le portrait en écrivant ce que M. Levine, en fin diplomate, n’écrit pas en toutes lettres. Soit que le résultat de la réforme de 2004 est un cafouillis. Premièrement, les spécialistes ont obtenu de gargantuesques augmentations salariales, ce qui a torpillé le nécessaire rééquilibrage vers la médecine familiale qui aurait dû être au cœur de la réforme. Un spécialiste gagnait en moyenne 100 000 $ de plus qu’un généraliste en 2012, ce qui diminue d’autant l’attrait pour la médecine familiale. Deuzièmement, des milliards de dollars ont été engloutis pour construire des mégahôpitaux, renforçant d’autant l’hospitalocentrisme qui gangrène notre système. Or voilà maintenant que l’artisan du cafouillis de 2004 endosse une autre réforme pilotée par celui qui a réussi à arracher au gouvernement cette augmentation de 67 % du salaire des médecins spécialistes qui a contribué à faire capoter la première réforme. Nous nageons en plein vaudeville ! Troisièment, si le gouvernement a autorisé la construction de deux mégahôpitaux séparés sur une base linguistique à Montréal au coût combiné d’au moins cinq milliards de dollars, la preuve est loin d’être faite que nous ayons besoin d’un tel volume clinique de services de troisième ligne. M. Levine écrit en toutes lettres (p.343), dans ce qui constitue pour moi la statistique choc du livre, que seulement 15-18 % des soins prodigués dans les hôpitaux universitaires spécialisés sont de niveau tertiaire, le reste étant composé de soins de première et deuxième ligne, soit des soins qui pourraient probablement être donnés ailleurs que dans un centre universitaire. Comment alors justifier le dédoublement des hôpitaux universitaires adultes et pédiatriques à Montréal ? Ceux qui essaient de nous convaincre que le Québec est pauvre feraient bien de nous expliquer comment nous pouvons nous payer un tel luxe.

En conclusion, M. Levine nous présente un livre touffu et hétéroclite qui se situe à mi-chemin entre l’autobigraphie, le manuel de gestion et l’essai critique. Un livre à lire par tous ceux qui souhaitent aller au-delà des portraits simplistes de la situation en santé présentés dans les médias. M. Levine inclut même son propre « que faire ? » en 7 points à la toute fin du livre. Sept points qui constituent indubitablement un embryon de programme politique en santé. Voilà qui constituerait une véritable bouffée d’air frais : mettre le système de santé entre les mains d’un homme qui croit au système public, qui possède une longue expérience en gestion et en innovation, et, surtout, surtout, qui ne soit pas au service d’intérêts ou de corps de métiers particuliers.

Frédéric Lacroix
Travailleur de réseau de la santé